Hilfe beim Leistungsantrag und Ablehnung der Berufsunfähigkeits-Versicherung
1. Was ist ein Berufsunfähigkeitsvertrag mit einer Dienstunfähigkeitsklausel?
Bei der normalen Berufsunfähigkeits-Versicherung prüft der Versicherer, ob der Versicherte seinen Beruf zu mindestens 50 % nicht mehr ausüben kann.
Bei Beamten stellt der Dienstherr auf Grundlage der dienstrechtlichen Regeln und meist amtsärztlicher Begutachtung fest, ob Dienstunfähigkeit vorliegt. Bei einem Berufsunfähigkeitsvertrag mit einer Dienstunfähigkeitsklausel hat die Entscheidung des Dienstherren Einfluss auf den Berufsunfähigkeitsvertrag.
Bei der echten Dienstunfähigkeitsklausel ist der Vorteil deshalb besonders groß: Erkennt der Dienstherr die Dienstunfähigkeit an und versetzt den Beamten deswegen in den Ruhestand oder entlässt ihn wegen Dienstunfähigkeit, folgt der Versicherer grundsätzlich dieser Entscheidung. Der Beamte muss dann nicht zusätzlich noch in einem zweiten Verfahren beweisen, dass er auch nach den normalen BU-Regeln zu mindestens 50 % berufsunfähig ist.
Wichtig ist: Eine Dienstunfähigkeitsklausel ersetzt die normale Berufsunfähigkeitsversicherung meist nicht vollständig, sondern ergänzt sie. In vielen Verträgen gilt weiterhin die übliche 50-Prozent-Regel der Berufsunfähigkeit. Zusätzlich kann aber auch die Entscheidung des Dienstherrn über die Dienstunfähigkeit den Leistungsfall auslösen.
2. Prüfungsschritte für eine Berufsunfähigkeitsrente
Bei einem Berufsunfähigkeitsvertrag mit Dienstunfähigkeitsklausel sind immer zwei Schritte zu prüfen:
- Es geht zunächst einmal darum ob eine Dienstunfähigkeit im Sinne des Beamtenrechts vorliegt.
- Im zweiten Schritt ist dann zu prüfen, wie sich das auf die Berufsunfähigkeitsversicherung auswirkt.
Es geht nicht um die klassische private Berufsunfähigkeit, sondern wie sich der beamtenrechtlichen Status auswirkt. Genau deshalb kommt es auf die Formulierung der Dienstunfähigkeitsklausel im Vertrag an. [1]
3. Welche Klauseln gibt es und welche Folgen haben Sie?
Eine echte Dienstunfähigkeitsklausel ist für Versicherte deshalb so wertvoll, weil der Versicherer sich an die Entscheidung des Dienstherrn anlehnen muss. Die Versicherungen Allianz, SIGNAL IDUNA, DBV und NÜRNBERGER beschreiben auf ihren aktuellen Produktseiten ausdrücklich, dass bei einer echten Dienstunfähigkeitsklausel -Klausel gerade keine eigene Prüfung der Dienstunfähigkeit stattfinden soll oder die Entscheidung des Dienstherrn bindend ist.
Die Debeka wirbt jedenfalls damit, dass sie bei Vorlage des amtsärztlichen Zeugnisses ohne zusätzliche ärztliche Untersuchung leistet. [2]
Wichtig ist aber die Kehrseite: Nicht jede Dienstunfähigkeitsklausel ist „echt“. Der BGH hat 2023 noch einmal klargestellt, dass bei einer anders formulierten Klausel die Ruhestandsversetzung wegen Dienstunfähigkeit nicht automatisch eine Vermutung der bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit auslöst. Dann kann der Versicherer weiter prüfen. Übersetzt in die Praxis: Nicht das Werbewort auf der Website entscheidet, sondern der konkrete Bedingungstext im Vertrag. [3] Das ist dann gefährlich, weil trotz Dienstunfähigkeit der private Berufsunfähigkeitsversicherung ablehnen kann. Gerade an diesen Stellen entstehen die meisten Leistungsstreitigkeiten. [4]
| Klauseltyp | Kurz erklärt | Praktische Folge |
| Echte Dienstunfähigkeits-klausel | Die Entscheidung des Dienstherrn ist grundsätzlich maßgeblich. | Wird der Beamte wegen Dienstunfähigkeit in den Ruhestand versetzt oder entlassen, darf der Versicherer regelmäßig keine vollständig eigene medizinische Dienstunfähigkeitsprüfung mehr eröffnen. Das erleichtert die Leistungsdurchsetzung erheblich. |
| Unechte Dienstunfähigkeits-klausel | Die Entscheidung des Dienstherrn reicht nicht automatisch; der Versicherer kann zusätzlich prüfen. | Der Versicherer kann trotz Entscheidung des Dienstherrn eigene Unterlagen, Arztberichte oder Gutachten verlangen. Dadurch bleibt ein spürbares Ablehnungs- und Streitrisiko, weil der Versicherer die Dienstunfähigkeit nicht schlicht übernehmen muss. |
| Vollständige Dienstunfähigkeits-klausel | Erfasst auch Beamte auf Probe und Beamte auf Widerruf, wenn sie wegen Dienstunfähigkeit entlassen werden. | Besonders wichtig für Anwärter, Referendare und junge Beamte in der frühen Laufbahn. Diese werden bei Dienstunfähigkeit häufig noch nicht in den Ruhestand versetzt, sondern aus dem Beamtenverhältnis entlassen. Eine vollständige Klausel kann diese gefährliche Versorgungslücke schließen. |
| Unvollständige Dienstunfähigkeits-klausel | Greift meist nur bei Versetzung in den Ruhestand wegen Dienstunfähigkeit. | Problematisch für Beamte, die noch nicht auf Lebenszeit verbeamtet sind. Bei Entlassung aus dem Beamtenverhältnis auf Probe oder Widerruf kann die Dienstunfähigkeitklausel leer laufen, obwohl die berufliche und finanzielle Belastung gerade dann besonders hoch ist. |
| Spezielle Dienstunfähigkeits-klausel | Zusatzschutz für Berufsgruppen mit besonderen Anforderungen, etwa Polizei, Feuerwehr oder Justizvollzug. | Eine allgemeine Dienstunfähigkeitklausel kann zu kurz greifen, wenn nur der besondere Vollzugs- oder Einsatzdienst nicht mehr möglich ist. Für diese Berufe ist deshalb oft eine spezielle Dienstunfähigkeitsabsicherung entscheidend. |
| Teil- Dienstunfähigkeits-klausel | Erfasst Fälle begrenzter Dienstfähigkeit, also wenn nur noch eingeschränkt Dienst geleistet werden kann. | Je nach Vertrag kann schon eine vom Dienstherrn festgestellte reduzierte Dienstfähigkeit eine anteilige Leistung auslösen. Das ist relevant, wenn die Arbeitszeit aus Gesundheitsgründen reduziert wird, aber noch keine vollständige Dienstunfähigkeit festgestellt ist. |
Für begrenzte Dienstfähigkeit sehen die gesetzlichen Regelungen vor, dass gerade nicht in den Ruhestand versetzt wird, wenn noch mindestens die Hälfte der regelmäßigen Arbeitszeit geleistet werden kann. Genau deshalb ist eine Teil- Dienstunfähigskeitklausel oft sehr wichtig [5]
4. Wie lehnen Berufsunfähigkeitsversicherungen ab oder stellen Fragen mit dem Ziel einer Ablehnung?
Bereits bei der Stellung des Leistungsantrags empfiehlt es sich, die Kanzlei Dawood um Hilfe zu bitten.
Entscheidend ist zunächst, die im Vertrag enthaltene Dienstunfähigkeitsklausel eindeutig einzuordnen, da hiervon abhängt, welche Nachweise gegenüber dem Versicherer erforderlich sind. Insbesondere bei einer unechten Dienstunfähigkeitsklausel sollte der Leistungsantrag nicht allein auf die dienstrechtliche Entscheidung gestützt, sondern durch aussagekräftige ärztliche Atteste und Befundberichte ergänzt werden. So kann der Antrag von Anfang an auf die maßgeblichen Versicherungsbedingungen zugeschnitten und unnötigen Rückfragen oder Ablehnungsgründen vorgebeugt werden.
Kostenlose Erstberatung zum Leistungsantrag
Wir prüfen Ihren Fall zunächst kostenlos. In geeigneten Fällen unterstützen wir Sie auch kostenlos beim Leistungsantrag. Wenn die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind, kommt außerdem eine Begleitung auf Erfolgshonorarbasis in Betracht.
Lassen Sie Ihren Fall jetzt kostenlos prüfen, dazu rufen Sie uns an unter 07033 / 69 23 115 oder schreiben gleich eine Email an bu@kanzleidawood.de.
5. Wie lehnen Berufsunfähigkeitsversicherungen ab oder stellen Fragen mit dem Ziel einer Ablehnung
In der Praxis laufen viele Streitfälle ähnlich. Der häufigste Konflikt ist nicht, ob eine Krankheit vorliegt, sondern ob der Versicherer noch einmal selbst prüfen darf. Genau hier ist entscheidend, ob wirklich eine echte Dienstunfähigkeitsklausel vereinbart wurde oder nur eine unechte Dienstunfähigkeitsklausel. Der BGH hat 2023 einen Fall entschieden, in dem der Versicherer gerade wegen der Formulierung in den Versicherungsbedingungen weiter nachprüfen durfte. Auf jedes Wort in den Versicherungsbedingungen kommt es an. [6]
| Typisches Argument der Versicherung: | Was dahinter steckt | Was geprüft werden sollte |
| „Wir brauchen ein eigenes Gutachten“ | nur bei unechter Dienstunfähigkeitsklausel berechtigt | genauer Bedingungstext, liegt eine echte oder eine unechte oder echte Dienstunfähigkeitsklausel vor? |
| „Es liegt keine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit vor“ | Vermischung von Berufsunfähigkeit und Dienstunfähigkeit | gibt es eine echte Dienstunfähigkeitsklausel? |
| „Nur allgemeine Dienstunfähigkeit ist versichert“ | bei Polizei, Feuerwehr oder Justizvollzug muss eine spezielle Dienstunfähigkeit versichert sein | spezielle Dienstunfähigkeit mitversichert? |
| „Bei Probe/Widerruf zahlen wir nicht“ | Problem unvollständiger Klauseln | Entlassung mitversichert? |
| „Teil-Dienstunfähigkeit reicht nicht“ | keine oder schwache Teil-Dienstunfähigkeitsregel | Teil-Dienstunfähigkeits-Baustein vorhanden? |
Was tun bei Ablehnung oder Aufforderung weitere Arztbriefe einzureichen?
Wenn Sie eine Ablehnung oder eine Aufforderung zu einer Untersuchung durch den Versicherer auf dem Tisch haben, gilt es als erstes die Versicherungsbedingungen zu prüfen.
Bei einer echten Dienstunfähigkeitsklausel muss die Berufsunfähigkeitsversicherung darauf hingewiesen werden. Hilfreich kann dazu das Musterschreiben weiter unten sein.
Eine Prüfung der Versicherungsbedingungen muss auch erfolgen, wenn Sie
- bei der Polizei, Feuerwehr oder dem Justizvollzug arbeiten oder
- Sie Beamter auf Widerruf / Probe sind oder
- Sie teilweise dienstunfähig sind
Wir empfehlen, entscheiden Sie sich für maximale Erfolgschancen und lassen Sie Ihren Fall jetzt kostenlos prüfen, dazu rufen Sie uns an unter 07033 / 69 23 115 oder schreiben gleich eine Email an bu@kanzleidawood.de.
Wenn Sie selbst vorgehen möchten, dann bekommen Sie von uns ein Muster:
Musterschreiben gegen eine unberechtigte Nachprüfung
Wenn Ihr Versicherer trotz echter DU-Klausel ein eigenes Gutachten oder eine zusätzliche Untersuchung verlangt, sollte Ihr erstes Schreiben kurz, sachlich und präzise sein. Für eine spätere Beschwerde beim Versicherungsombudsmann ist ohnehin wichtig, dass der Anspruch bereits gegenüber dem Versicherer geltend gemacht wurde und die wesentlichen Unterlagen vorliegen. [13]
Muster
Betreff: Ihr Prüfungsverlangen zur Dienstunfähigkeit – Bitte um Begründung auf Grundlage der AVB
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich habe Ihnen den Bescheid / die Verfügung meines Dienstherrn über meine Entlassung bzw. Versetzung in den Ruhestand wegen Dienstunfähigkeit bereits vorgelegt.
Nach meinem Vertragsverständnis enthält mein Vertrag eine Dienstunfähigkeitsregelung, nach der Sie der Entscheidung des Dienstherrn folgen und keine eigene medizinische Prüfung der Dienstunfähigkeit vornehmen.
Ich bitte Sie daher, mir konkret und schriftlich mitzuteilen,
- auf welche Klausel der für meinen Vertrag geltenden Bedingungen Sie Ihr Verlangen nach einer weiteren ärztlichen Untersuchung stützen,
- warum diese Klausel aus Ihrer Sicht trotz der vorliegenden Entscheidung des Dienstherrn eine eigene medizinische Nachprüfung erlauben soll,
- und ob Sie meinen Leistungsantrag bis dahin als vollständig gestellt behandeln.
Vorsorglich widerspreche ich einer zusätzlichen Untersuchung, soweit diese durch die vereinbarte Dienstunfähigkeitsklausel nicht gedeckt ist.
Bitte übersenden Sie mir außerdem eine vollständige Kopie der aktuell von Ihnen herangezogenen Versicherungsbedingungen einschließlich etwaiger Nachträge und besonderer Bedingungen.
Mit freundlichen Grüßen
[Name]
[Versicherungsnummer]
Bitte beachten:
Es handelt sich um ein Muster, dass immer auf den konkreten Fall angepasst werden muss!
6. Gefährliche Lücke droht bei Polizei-, Feuerwehr- oder Justizvollzugsbeamten und bei Beamten auf Probe oder Widerruf
Gerade die Unterscheidung zwischen allgemeiner und spezieller Dienstunfähigkeit wird oft unterschätzt. Für Verwaltungsbeamte reicht die allgemeine Dienstunfähigkeitsklausel häufig aus. Für Polizei-, Feuerwehr- oder Justizvollzugsbeamte kann das aber zu kurz greifen.
Die Allianz erklärt offen, dass spezielle Dienstunfähigkeit vor allem diese Berufsgruppen betrifft und daher optional eingeschlossen werden sollte; NÜRNBERGER, DBV und SIGNAL IDUNA bieten für diese Bereiche ebenfalls besondere Absicherungen an. Wer also nur allgemeine DU versichert hat, kann bei einer bloß polizeidienstunfähigen Lage in eine gefährliche Lücke geraten. [7]
Auch Beamte auf Widerruf und auf Probe verdienen besondere Aufmerksamkeit. Allianz, Debeka und DBV weisen selbst darauf hin, dass gerade in diesen frühen Statusphasen erhebliche Versorgungslücken bestehen können, weil bei Dienstunfähigkeit oft die Entlassung droht. Ohne vollständige DU-Klausel wird dann ausgerechnet in der sensibelsten Phase schnell aus einem vermeintlich guten Vertrag ein sehr lückenhafter Vertrag. [8]
Die Kanzlei Dawood verbindet besondere Erfahrung im Recht der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung mit fundierter beamtenrechtlicher Expertise. Durch die enge Zusammenarbeit mit Frau Dr. Friedericke Hein, ausgewiesene Spezialistin für Beamtenrecht, können wir Fälle an der Schnittstelle von Dienstunfähigkeit, Beamtenrecht und Berufsunfähigkeitsversicherung besonders gezielt prüfen und begleiten. So erhalten Beamtinnen und Beamte nicht nur versicherungsrechtliche Unterstützung, sondern eine eng verzahnte Beratung genau dort, wo Beamtenrecht und BU-Versicherung ineinandergreifen.
[1] § 44 BBG – Einzelnorm – Gesetze im Internet
https://www.gesetze-im-internet.de/bbg_2009/__44.html?utm_source=chatgpt.com
[2] [7] [8] [10] [12] [14] Dienstunfähigkeitsversicherung für Beamte | Allianz
https://www.allianz.de/vorsorge/dienstunfaehigkeitsversicherung
[3] [6] BGH, Urteil v. 31.05.2023 – IV ZR 58/22 – NWB Urteile
https://datenbank.nwb.de/Dokument/1020509/?utm_source=chatgpt.com
[4] Dienstunfähigkeitsklausel (DU-Klausel): Unterschiede | Allianz
[5] § 45 BBG – Einzelnorm – Gesetze im Internet
https://www.gesetze-im-internet.de/bbg_2009/__45.html?utm_source=chatgpt.com
[13] Schlichtungsantrag – Versicherungsombudsmann
https://www.versicherungsombudsmann.de/das-schlichtungsverfahren/schlichtungsantrag